Entenda como funciona a coparticipação em planos de saúde

19 de maio de 2022

O plano de saúde com coparticipação ganhou muita popularidade entre as organizações brasileiras. Conforme estudo da Mercer Marsh Benefícios publicado pela Exame, cerca de 74% das empresas utilizam o modelo.

Isso mostra que as vantagens dessa estratégia são muito interessantes para as organizações. Por isso mesmo, é natural se deparar com algumas dúvidas em relação ao modelo.

Afinal, como funciona a coparticipação? Quais são as regras definidas pelo órgão regulamentador? Quais são os benefícios reais que isso traz para a empresa? Existem situações em que é mais interessante adotar o modelo?

As respostas para essas e outras perguntas você encontra a seguir. Confira!

Como funciona a coparticipação em planos de saúde?

Um plano de saúde com coparticipação permite que os usuários paguem um valor mensal reduzido para manter o vínculo, enquanto consultas e outros serviços — como exames e tratamentos — têm custos extras específicos. Em alguns casos, a própria empresa assume essa mensalidade e o usuário se responsabiliza apenas pelos valores referentes aos serviços utilizados.

Na prática, é uma alternativa que promove mais flexibilidade, criando uma relação de proporcionalidade entre custo e utilização. Em outras palavras, quem usa pouco os serviços do plano de saúde tem menos custos do que um usuário que acessa consultas e exames com mais frequência. As regras para utilização, por sua vez, são estabelecidas e fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As regras da ANS e as mudanças recentes

A ANS havia planejado uma alteração nas regras em 2018, cujos detalhes podem ser checados na Resolução Normativa 433. Contudo, a medida foi revogada poucos meses depois pela RN 434 da entidade. As regras, então, continuam as mesmas definidas anteriormente na RN 389, de 2015.

Não há limite para o percentual a ser cobrado do usuário, mas a ANS sugere que ele seja de aproximadamente 30% do valor do procedimento efetivamente pago pela operadora. Em geral, o valor prático adotado pelas empresas fica entre 20% e 30%. Além disso, o usuário não pode ser cobrado pelo custo total do serviço utilizado.

Internações devem ter um valor único que contempla todos os procedimentos e serviços. Os usuários de planos coletivos (empresariais) devem ter acesso aos dados detalhados do contrato com a operadora. Isso inclui todos os procedimentos e serviços cobertos pelo plano (consulta, terapia, exame, odontologia, internações etc.).

Outras informações que devem ser disponibilizadas pela operadora no contrato são a data de contratação do plano, o início da cobertura contratual e os prazos de carência para cada procedimento. Já o site (que deve ser acessível ao usuário) deve mostrar:

  • o tipo de acomodação contratada;
  • a área geográfica de atendimento;
  • os dados para atendimento pessoal ou por outros canais (SAC);
  • os dados de contato da ANS para dúvidas, fiscalização e denúncias.

Tendo essas informações em mente, podemos observar que o modelo representa uma forma inovadora de oferecer planos de saúde. Veja a seguir, de forma mais detalhada, quais são os principais benefícios.

Quais são as vantagens para a empresa?

Em algumas empresas, ainda existe a mentalidade de que o plano de saúde é uma despesa para a organização. Ele não é visto como uma estratégia e, por isso, esse pensamento pode, na verdade, trazer prejuízos e perdas de oportunidade.

O plano de saúde com coparticipação traz diversas vantagens para as empresas que optam por esse modelo de produto. Ele é mais acessível, contribui para reduzir custos, incentiva o autocuidado, entre outros impactos positivos que você confere nos tópicos a seguir.

Facilidade

Para pequenas e médias empresas, a coparticipação representa um meio de acesso facilitado ao oferecimento de planos de saúde para os funcionários. Isso porque ela não precisa arcar sozinha com os custos do serviço.

Assim, a contratação do plano se torna mais palpável para a realidade dos negócios de menor porte, garantindo que eles também tenham a oportunidade de cuidar dos seus colaboradores sem que isso traga impactos significativos para suas finanças.

É possível obter uma mensalidade com valor reduzido, o que permite uma adequação ainda melhor do plano à realidade do negócio. Esse valor das mensalidades varia bastante de acordo com operadora e o produto escolhido, assim, podemos personalizar conforme a viabilidade para a empresa.

Redução de custos

Mesmo em grandes organizações, a contratação do plano de saúde com coparticipação pode trazer uma redução de custos interessante para ambas as partes (empresa e funcionário). A mensalidade é mais acessível e gera um impacto significativo no custo total com a folha de pagamento.

Entretanto, o excesso de utilização pode gerar gastos maiores, principalmente pelo fato de o valor cobrado do usuário ser limitado — ou seja, o excedente é pago pela empresa. Por um lado, isso pode exigir uma análise mais precisa para verificar a viabilidade do modelo. Por outro, pode ser um incentivo interessante para o desenvolvimento de uma cultura de saúde preventiva na organização.

Análise mais precisa

No plano de saúde com coparticipação é feita a cobrança apenas das consultas, dos exames, dos atendimentos laboratoriais e dos tratamentos feitos pelos colaboradores. Assim a empresa consegue fazer uma análise mais precisa da utilização dos serviços.

Como você viu no tópico anterior, o valor excedente na utilização do plano de saúde com coparticipação é pago pela empresa, logo, ela pode acompanhar esses dados e informações para verificar se esse é o melhor produto para o perfil dos seus colaboradores.

Desse modo, consegue tomar melhores decisões para continuar oferecendo o plano de saúde, porém, de uma forma mais adequada à realidade do seu negócio e ao perfil dos funcionários.

Mais saúde e segurança no trabalho

Explicamos que o plano de saúde com coparticipação pode ser um estímulo para que a empresa desenvolva programas de saúde preventiva. Afinal, começa a ficar ainda mais evidente a importância de proporcionar um ambiente de trabalho saudável e seguro para evitar a ocorrência de doenças.

Vale ressaltar que por lei cabe à organização garantir que os seus trabalhadores tenham saúde e segurança no trabalho. Logo, desenvolver essa cultura traz diversos impactos positivos para o negócio:

  • preserva a integridade e a saúde do colaborador;
  • garante uma equipe mais engajada e produtiva;
  • ajuda a reter bons talentos, reduzir o turnover e o absenteísmo.

Incentivo ao autocuidado

Quando o plano de saúde é utilizado muitas vezes e de forma indiscriminada pelos colaboradores há um aumento do sinistro, o que implica também em uma elevação de cursos para a empresa.

No entanto, no caso do plano de saúde com coparticipação a situação é diferente porque o funcionário também tem um custo e compartilha as despesas com a organização.

Como ele tem um gasto quando precisa de consultas e eventuais procedimentos, ele passa a ter mais interesse no autocuidado, preservando sua saúde e evitando gastos maiores. A empresa, por sua vez, também é impelida a criar programas de saúde e bem-estar para melhorar a qualidade de vida dos colaboradores.

Aumento da motivação

O plano de saúde é um dos benefícios mais valorizados pelos trabalhadores. Por isso, quando a empresa oferece essa vantagem, ainda que seja no modelo com coparticipação, pode perceber um aumento da motivação dos seus colaboradores.

Ela acontece devido à satisfação com a empresa pelo cuidado que está oferecendo a eles. Também porque quando o trabalhador está com a saúde equilibrada ele se torna muito mais produtivo, tem disposição para trabalhar e se empenha em suas funções.

Facilidade no pagamento

Por fim, vale destacar que o pagamento do plano de saúde com coparticipação é feito diretamente para a operadora. Ao receber o relatório mensal de uso, a empresa encaminha para os funcionários o extrato e, de acordo com o que foi acordado junto ao sindicato, pode recolher o valor já na folha de pagamento.

Essa cobrança geralmente acontece nos meses após o atendimento médico. Embora o paciente receba o mesmo atendimento oferecido no modelo particular, a cobrança da coparticipação é baseada no valor pago ao prestador de serviço, e não nos preços tabelados para os pacientes particulares. Isso viabiliza ainda mais os tratamentos.

Quando optar por esse tipo de plano?

O modelo de coparticipação, como destacamos, é muito interessante para pequenos negócios que querem iniciar o oferecimento do benefício. Algumas operadoras oferecem o modelo para empresas com ao menos dois funcionários. Grandes organizações, por sua vez, são mais beneficiadas se os funcionários não usam muito os serviços.

Nesse sentido, a melhor forma de definir a viabilidade do modelo é elaborando um estudo interno para compreender o perfil dos seus funcionários. Uma modelagem preditiva, por exemplo, ajuda a calcular o tamanho do risco. Resumidamente, trata-se de um método baseado em modelos matemáticos que, ao ser aplicado, indica o custo previsto para um determinado intervalo de tempo ou a chance de um evento ocorrer. Em outras palavras, ela oferece um panorama mais detalhado para embasar uma tomada de decisão eficaz.

Vale destacar que o modelo tende a trazer resultados muito positivos para organizações que contam com programas de saúde, sobretudo os que promovem a conscientização dos funcionários. Com informação e apoio profissional, cada indivíduo melhora seu comportamento alimentar, pratica mais atividades físicas e cuida de questões como a qualidade do sono e a saúde mental.

O resultado é um grande retorno sobre o investimento, fazendo com que o plano de saúde esteja à disposição, mas que não seja o único — nem o principal — recurso adotado pelos usuários. Afinal, prevenir é sempre mais interessante do que remediar, e isso traz benefícios como redução da sinistralidadeaumento da produtividade e valorização do bem-estar da população.

Viu como a coparticipação em planos de saúde pode ser uma boa alternativa para sua empresa? Então, faça uma análise da sua população e avalie a viabilidade de adotar esse modelo. Em pouco tempo, os resultados falarão por si mesmos!

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