Entenda como funciona a coparticipação em planos de saúde

By 25 de fevereiro de 2020Notícias

coparticipação em planos de saúde

A coparticipação em planos de saúde ganhou muita popularidade entre as organizações brasileiras. Conforme mostra um estudo publicado pela Mercer Marsh Benefícios, cerca de 74% das empresas já utilizam o modelo. Fica evidente que as vantagens dessa estratégia são muito interessantes. Ainda assim, é natural se deparar com algumas dúvidas em relação ao modelo.

Afinal, como funciona a coparticipação? Quais são as regras definidas pelo órgão regulamentador? Quais são os benefícios reais que isso traz para a empresa? Existem situações em que é mais interessante adotar o modelo?

As respostas para essas e outras perguntas você encontra a seguir. Confira!

Como funciona a coparticipação em planos de saúde?

Um plano de saúde que segue o modelo de coparticipação permite que os usuários paguem um valor mensal reduzido para manter o vínculo, enquanto consultas e outros serviços — como exames e tratamentos — têm custos extras específicos. Em alguns casos, a própria empresa assume essa mensalidade e o usuário se responsabiliza apenas pelos valores referentes aos serviços utilizados.

Na prática, é uma alternativa que promove mais flexibilidade, criando uma relação de proporcionalidade entre custo e utilização. Em outras palavras, quem usa pouco os serviços do plano de saúde tem menos custos do que um usuário que acessa consultas, exames e cirurgias com mais frequência. As regras para utilização, por sua vez, são estabelecidas e fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As regras da ANS e as mudanças recentes

A ANS havia planejado uma alteração nas regras em 2018, cujos detalhes podem ser checados na Resolução Normativa 433. Contudo, a medida foi revogada poucos meses depois pela RN 434 da entidade. As regras, então, continuam as mesmas definidas anteriormente na RN 389, de 2015.

Não há limite para o percentual a ser cobrado do usuário, mas a ANS sugere que ele seja de aproximadamente 30% do valor do procedimento efetivamente pago pela operadora. Em geral, o valor prático adotado pelas empresas fica entre 20% e 30%. Além disso, o usuário não pode ser cobrado pelo custo total do serviço utilizado.

Internações devem ter um valor único que contempla todos os procedimentos e serviços. Os usuários de planos coletivos (empresariais) devem ter acesso aos dados detalhados do contrato com a operadora. Isso inclui todos os procedimentos e serviços cobertos pelo plano (consulta, terapia, exame, odontologia, internações etc.).

Outras informações que devem ser disponibilizadas pela operadora no contrato são a data de contratação do plano, o início da cobertura contratual e os prazos de carência para cada procedimento. Já o site (que deve ser acessível ao usuário) deve mostrar:

  • o tipo de acomodação contratada;
  • a área geográfica de atendimento;
  • os dados para atendimento pessoal ou por outros canais (SAC);
  • os dados de contato da ANS para dúvidas, fiscalização e denúncias.

Tendo essas informações em mente, podemos observar que o modelo representa uma forma inovadora de oferecer planos de saúde. Veja a seguir, de forma mais detalhada, quais são os principais benefícios.

Quais são as vantagens para a empresa?

Para pequenas e médias empresas, a coparticipação representa um meio de acesso facilitado ao oferecimento de planos de saúde para os funcionários. Mesmo em grandes organizações, isso pode trazer uma redução de custos interessante para ambas as partes (empresa e funcionário). A mensalidade é mais acessível e gera um impacto significativo no custo total com a folha de pagamento.

Entretanto, o excesso de utilização pode gerar gastos maiores, principalmente pelo fato de o valor cobrado do usuário ser limitado — ou seja, o excedente é pago pela empresa. Por um lado, isso pode exigir uma análise mais precisa para verificar a viabilidade do modelo. Por outro, pode ser um incentivo interessante para o desenvolvimento de uma cultura de saúde preventiva na organização.

Como o funcionário tem um gasto quando precisa de consultas e eventuais procedimentos, ele passa a ter mais interesse no autocuidado, preservando sua saúde e evitando gastos maiores. A empresa, por sua vez, também é impelida a criar programas de saúde e bem-estar para melhorar a qualidade de vida dos colaboradores.

Por fim, vale destacar que o pagamento é feito diretamente para a operadora. Ao receber o relatório mensal de uso, a empresa encaminha para os funcionários o extrato e, de acordo com o que foi acordado junto ao sindicato, pode recolher o valor já na folha de pagamento.

Quando optar por esse tipo de plano?

O modelo de coparticipação, como destacamos, é muito interessante para pequenos negócios que querem iniciar o oferecimento do benefício. Algumas operadoras oferecem o modelo para empresas com ao menos dois funcionários. Grandes organizações, por sua vez, são mais beneficiadas se os funcionários não usam muito os serviços.

Nesse sentido, a melhor forma de definir a viabilidade do modelo é elaborando um estudo interno para compreender o perfil dos seus funcionários. Uma modelagem preditiva, por exemplo, ajuda a calcular o tamanho do risco. Resumidamente, trata-se de um método baseado em modelos matemáticos que, ao ser aplicado, indica o custo previsto para um determinado intervalo de tempo ou a chance de um evento ocorrer. Em outras palavras, ela oferece um panorama mais detalhado para embasar uma tomada de decisão eficaz.

Vale destacar que o modelo tende a trazer resultados muito positivos para organizações que contam com programas de saúde, sobretudo os que promovem a conscientização dos funcionários e oferecem coaching para orientação. Com informação e apoio profissional, cada indivíduo melhora seu comportamento alimentar, pratica mais atividades físicas e cuida de questões como a qualidade do sono e a saúde mental.

O resultado é um grande retorno sobre o investimento, fazendo com que o plano de saúde esteja à disposição, mas que não seja o único — nem o principal — recurso adotado pelos usuários. Afinal, prevenir é sempre mais interessante do que remediar, e isso traz benefícios como redução da sinistralidade, aumento da produtividade e valorização do bem-estar da população.

Viu como a coparticipação em planos de saúde pode ser uma boa alternativa para sua empresa? Então, faça uma análise da sua população e avalie a viabilidade de adotar esse modelo. Em pouco tempo, os resultados falarão por si mesmos!

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