Conheça o fee for service na saúde e os desafios desse modelo de pagamento

By 20 de dezembro de 2019Notícias

fee for service na saúde

No Brasil, o fee for service na saúde indica que a prioridade é pagar pela quantidade de procedimentos realizados. Esse modelo de remuneração resulta em impactos significativos, como o aumento do preço das mensalidades e a perda de qualidade na assistência. No entanto, o problema vai muito além quando o assunto é segurança assistencial.

O também chamado formato de pagamento por serviço traz dificuldade para a relação entre operadoras com hospitais e clínicas. De um lado, há os profissionais alegando a necessidade de realizar todos os procedimentos. De outro, a indicação de que o foco precisa mudar da doença para a prevenção de suas causas.

Enquanto isso, quem sofre é o usuário, que teve um reajuste de 7,35% nos planos individuais em 2019, e de até 20% nos coletivos empresariais, segundo a Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS). Como resultado, há uma queda de 0,3% no número de beneficiários, o que representa 133,3 mil vínculos, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Diante desses dados, será que o fee for service na saúde é a melhor opção? É o que vamos ver neste post a partir da abordagem de seu conceito, funcionamento, desafios e alternativas a esse modelo. Acompanhe!

O que é fee for service?

O fee for service — ou pagamento por serviço — é o modelo tradicional de remuneração em saúde no Brasil. Ele prevê que os valores repassados das operadoras a hospitais e profissionais são embasados no total de procedimentos solicitados, em vez da performance.

Apesar de parecer lógico, esse formato já está sendo rediscutido por não ser considerado o mais adequado. Segundo especialistas, no fee for service, é comum que o foco deixe de ser a saúde do paciente e a doença acabe recebendo mais atenção do que deveria. Em outras palavras, um tratamento alongado muitas vezes é o que se mostra mais interessante do ponto de vista financeiro.

Outro problema do modelo fee for service aplicado na saúde é que ele pode gerar fraudes e desperdícios de recursos. O motivo é a solicitação de exames desnecessários, muitas vezes apenas com o objetivo de obter lucro. Essa informação é confirmada por dados.

Um estudo do IESS com a consultoria PwC Brasil mostra que as fraudes na saúde privada chegam a R$20 bilhões por ano. Esse total representou 15% das despesas assistenciais, sendo R$11 bilhões com hospitais e R$9 bilhões com exames. Os dados são de 2016, mas foram divulgados em 2019.

Por sua vez, os gastos com fraudes e desperdícios somaram R$27,8 bilhões em 2017, segundo o IESS. O montante foi equivalente a 19,1% do total. A projeção é que entre 12% a 18% das contas hospitalares contabilizem itens indevidos. Além disso, entre 25% a 40% dos exames são desnecessários.

Tudo isso se reflete na piora da qualidade da assistência prestada ao beneficiário. Para as operadoras de planos de saúde, é uma conta que não fecha, já que os gastos se tornam cada vez mais altos e exigem reajustes elevados todos os anos.

Quando é considerado o aumento da expectativa de vida dos brasileiros, a situação se agrava. O envelhecimento populacional já é uma realidade e é nesse período que as doenças crônicas se manifestam.

Por isso, é preciso reavaliar o modelo do fee for service para a saúde. Ao mesmo tempo, é importante mudar a cultura do brasileiro para torná-la preventiva. Dessa forma, é possível evitar os desperdícios e incentivar o uso do plano de saúde de forma adequada.

Como funciona esse modelo de pagamento?

No fee for service, o médico solicita todos os exames e procedimentos que julga necessários para o paciente e só depois é feito o pagamento dos valores relativos a esse trabalho. Esse sistema é chamado de conta aberta, porque a quantia só chega para o convênio depois de todas as ações terem sido feitas.

Vamos a um exemplo prático de como funciona o fee for service. O paciente chega ao pronto-socorro, o médico faz um raio-X, administra medicamentos, faz a internação, realiza outros exames e, ao final, envia a conta para o plano de saúde. Apesar de esse parecer um exemplo de atendimento de qualidade, os dados da ANS evidenciam que muitas vezes são realizados procedimentos desnecessários.

Segundo a Agência, os médicos brasileiros pedem mais exames do que os profissionais de outros países. O total de procedimentos cresceu 22% em 2 anos — e o maior exemplo é a ressonância magnética. Enquanto no mundo a média é de 52 por 1 mil habitantes, no Brasil é de 149 por 1 mil habitantes.

A diretora de normas e habilitação de produtos da ANS, Karla Coelho, deixa bem claro que essa diferença não representa qualidade, e sim um alerta. “É um desperdício de recursos. Enquanto os prestadores de serviço, como hospitais e laboratórios, forem pagos por procedimento e não por qualidade, o número de exames será infinito”, destaca.

Histórico do fee for service na saúde

O modelo de pagamento por serviço foi criado nos anos 1930, nos Estados Unidos. Conforme já informamos, ele consiste em listar em uma fatura detalhada tudo o que for realizado no procedimento, de materiais a recursos humanos. A remuneração é embasada em uma tabela predefinida.

Em funcionamento há vários anos, esse modelo serviu durante um bom tempo. No entanto, já se chegou à conclusão de que ele incentiva o número de serviços realizados, e não a qualidade de vida do paciente. Por esse motivo, há a necessidade de implementar um novo modelo — e já existem algumas alternativas, como veremos adiante.

Quais são os desafios do fee for service na saúde?

A remuneração embasada no procedimento leva a divergências nos valores praticados pelos profissionais. Nessa conta, são geralmente ignorados custos reais e desempenho. Muitas vezes, a definição depende do poder de barganha.

Como consequência, o fee for service na saúde estimula a aplicação das glosas com base em recursos técnicos e administrativos. Afinal, a conta recai, em boa parte, na operadora de saúde. Diante desses problemas, fica claro que existem desafios a enfrentar para descontinuar esse modelo de pagamento. Quais são esses obstáculos? Confira a seguir!

Presença de individualismo

Os médicos estão espalhados por diferentes lugares do Brasil — e essa prerrogativa também vale para as grandes cidades. Há poucos grandes e complexos centros de serviços em saúde. A falta de união entre esses prestadores de serviço dificulta a aplicação de um modelo benéfico a todos, pois não há um trabalho conjunto.

Foco na quantidade e falta de fidelidade

Os profissionais da saúde nem sempre são fiéis às operadoras e aos hospitais, seja pelos valores praticados, seja pelo volume de pacientes. É o modelo fee for service que estimula este cenário.

Enquanto o foco for na quantidade, e não na qualidade, será comum observarmos médicos atuando em diferentes locais e atendendo vários pacientes em um curto período de tempo, com o objetivo de compensar a baixa remuneração.

Com isso, também vêm os desperdícios, já que muitos exames acabam sendo solicitados, tanto pela falta de tempo para realizar uma análise clínica aprofundada quanto pela incerteza do diagnóstico.

Todos esses fatores comprometem a criação de um vínculo com o hospital e isso desestimula o médico a se dedicar à instituição. Na contramão dessa realidade está o Hospital Israelita Albert Einstein, que criou um programa de segmentação médica, conforme a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). A iniciativa é baseada em:

  • qualidade — interação com a equipe e adesão a protocolos;
  • fidelização — total de pacientes trazidos ao hospital;
  • filantropia — atividades voluntárias desenvolvidas;
  • participação em ensino e pesquisa.

Dessa forma, os médicos com cadastro em diferentes hospitais e que solicitam em excesso a internação de pacientes ficam com pontuação menor. Os exames desnecessários também são penalizados e a remuneração não é feita por quantidade. Assim, há maior atenção à qualidade.

Existência de fontes pagadoras com receio de assumir risco

O pagamento por serviço na saúde implica que o risco é assumido totalmente pela fonte pagadora. Isso significa que o plano de saúde tem a responsabilidade de quitar o valor dos procedimentos realizados. Por isso, a mudança de modelo se torna difícil, tanto pelo poder de barganha quanto pela comodidade do sistema.

Essa situação é verificada pelo exemplo da iniciativa da ANS em 2013. Na época, a agência estimulou a criação de grupos de trabalho entre hospitais e fontes pagadoras para rever o modelo de pagamento. No entanto, a tentativa deu errado por falta de participação.

Como diminuir os impactos desse modelo de pagamento aos planos de saúde?

O fee for service na saúde tem um impacto grande para as operadoras, já que tende a estimular a realização de exames e procedimentos desnecessários, como foi explicado. O ideal é reverter esse cenário, ainda que o mesmo modelo de pagamento continue sendo utilizado. Como fazer isso? Algumas boas práticas ajudam nesse cenário.

Aposte na prevenção

A prevenção é um dos pilares para reduzir os impactos do modelo de pagamento por serviço na saúde. Implementar programas que mudem o foco, como é realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, é uma das melhores alternativas.

Conscientize sobre as mudanças de atitude

A alteração do modelo de pagamento por serviço é importante, mas a conscientização é ainda mais. Sem essa convicção, fica difícil encontrar uma solução em curto prazo. Para chegar a esse patamar, é preciso aliar beneficiários, operadoras de saúde e profissionais.

Para se ter uma ideia, um estudo do IESS mostrou que pessoas com plano de saúde gastam mais, porque se cuidam menos. No levantamento, ficou provado que:

  • 31% dos beneficiários consomem álcool uma vez ou mais por mês e 28% bebem uma vez ou mais por semana. Entre as pessoas sem plano de saúde, os índices são de 24,6% e 22,2%, respectivamente;
  • 22,3% têm hipertensão arterial, contra 21%;
  • 6,8% apresentam diabetes mellitus, contra 6%;
  • 15,5% têm colesterol alto, contra 11,3%.

Além disso, os gastos com planos de saúde cresceram no Brasil. As despesas com exames, hospitais, terapias, consultas e procedimentos odontológicos aumentaram 34% — o índice já desconsidera a inflação.

Quando o foco é a prevenção, há menos chance de surgirem problemas graves e crônicos. Com isso, as despesas diminuem e os valores a serem pagos pelas operadoras de saúde são menores.

Use a tecnologia

A tecnologia é fundamental na gestão e um elemento crítico para a alteração do fee for service aplicado na saúde. Com o objetivo de focar na qualidade, é preciso usar dados consistentes para gerar indicadores relevantes.

Com uma solução adequada, você mensura o retorno do investimento (ROI) com uma metodologia de cálculo avançada e que controla diferentes variáveis e evita desvios de resultados.

Para isso, vale a pena investir na integração entre a saúde digital (high tech) e a humanizada (high touch). Com a ajuda da tecnologia, há aumento na segurança das informações, eficiência na gestão, crescimento do controle financeiro, redução dos desperdícios e fraudes e diminuição das reinternações. Tudo isso ajuda a evitar o surgimento de doenças e controlar as enfermidades crônicas.

Conte com ajuda especializada

O auxílio de uma consultoria e/ou de um software especializado permite entender melhor o público-alvo atendido e traçar as estratégias certas para reduzir custos e até mudar o modelo do fee for service para outra opção, como:

  • capitationhá o repasse de um valor fixo mensal, que pode ser ajustado conforme as necessidades;
  • bundled servicesé encaminhada uma quantia específica para atender o paciente durante toda a condição de tratamento;
  • diagnosis related groupspaga-se um único valor para todos os serviços prestados, a partir do diagnóstico da Classificação Internacional de Doenças (CID).

Com os dados, você também faz a gestão da população de risco para controlar as doenças crônicas e realiza um trabalho específico de ortopedia e envelhecimento saudável, por exemplo. Desse modo, as reinternações são evitadas.

Uma solução completa ainda apresenta a modelagem preditiva, que projeta o maior custo por meio de modelos matemáticos. Assim, é sinalizada a probabilidade de ocorrência de um evento ou resultado no futuro.

Como as soluções da Sharecare podem ajudar?

A Sharecare conta com uma plataforma de saúde integrada que trabalha diferentes aspectos para reduzir custos com o modelo fee for service. Por meio dela, é possível considerar cada indivíduo de forma automatizada, personalizada e otimizada para atingir melhores resultados.

Com isso, a qualidade de vida e o bem-estar são melhorados, o que implica em um custo anual de sinistros até 3,5 vezes menor. O percentual de reinternações no prazo de 30 dias também cai entre 32% e 49%. Tudo isso porque os riscos são gerenciados a partir de diferentes funcionalidades:

  • coaching em saúde, para pessoas com fatores de risco pré-existentes;
  • Ligue Saúde, que consiste em uma central telefônica de pronto atendimento;
  • aplicativo, para promover o autocuidado e a qualidade de vida;
  • alta hospitalar, a fim de evitar reinternações;
  • ortopedia, para fazer a gestão integrada da dor em coluna, joelhos e ombros;
  • saúde mental, voltada para o controle dos transtornos emocionais;
  • envelhecimento saudável, para evitar complicações nas populações acima de 65 anos;
  • gestão de crônicos, direcionado à população de alto risco.

Perceba que todas as ações focam em prevenção. Por isso, impactam de maneira significativa no pagamento por serviço na saúde. Além disso, essa é uma forma de se adaptar às novas iniciativas de modelos, conforme o que foi apresentado.

Com todas essas soluções, fica claro que um serviço especializado, como o da Sharecare, ajuda a reduzir custos e a otimizar a performance do fee for service na saúde. Assim, os beneficiários fazem um acompanhamento com especialistas de forma individualizada e conforme suas necessidades.

Achou interessante e quer saber mais? Entre em contato com a Sharecare, conheça a plataforma e contrate agora! Você vai perceber que vale a pena reduzir custos com foco em resultados.