A ocorrência de fraudes no plano de saúde é um dos principais problemas a serem combatidos pelas operadoras. Em geral, isso está relacionado ao superdiagnóstico, prática em que é solicitada a realização excessiva de exames quando não é realmente necessário.
A tecnologia, como uma ferramenta insubstituível para a gestão da operadora, pode ajudar a identificar e prevenir essas fraudes. Para mostrar como isso acontece, listamos aqui as principais ferramentas tecnológicas que você pode utilizar. Confira!
Um software que ofereça um dashboard para o gestor monitorar os indicadores relacionados ao uso dos planos é um grande aliado no combate às fraudes. Além de gerar relatórios, ele apresenta na tela as informações de maneira organizada e inteligível, permitindo análises mais detalhadas dos custos.
É bastante notável, por exemplo, que as fraudes em planos de saúde geram prejuízos que chegam a 15% do valor total gasto no oferecimento do serviço. Entretanto, um dashboard que relaciona os custos em categorias facilita a identificação de casos suspeitos.
Se uma determinada clínica apresenta um gasto elevado com radiografia, por exemplo, pode ser interessante checar qual está sendo o contexto de solicitação desses exames. Com base nos protocolos de saúde para cada área, pode ser feita uma análise dos prontuários para determinar se a decisão foi feita com embasamento técnico ou se há uma suspeita de superdiagnóstico.
Tudo isso começa por meio de uma ferramenta tecnológica que gerencie a informação de maneira otimizada.
Internações e reinternações geram, por si só, um dos maiores custos para os planos de saúde. Contudo, a eficiência pode ser muito maior se a operadora investir esforços para reduzir a ocorrência de fraudes — algo que pode ser feito por meio da elaboração de um banco de dados.
Com todas as informações centralizadas em um único ambiente virtual, o mesmo tipo de análise pode ser feito para as internações. A vantagem do banco de dados é permitir a adoção de soluções que façam um cruzamento de informações em um nível mais profundo para identificar casos que seriam difíceis de enxergar apenas com o olhar humano.
Essa é justamente a próxima tecnologia que você deve providenciar. Antes, porém, vale destacar que o banco de dados favorece a unificação dos prontuários digitais para aprimorar o atendimento em diversos aspectos. Além de ajudar a localizar possíveis fraudes, os dados integrados reduzem custos em outros níveis do serviço.
Quando um mesmo paciente passa por diferentes especialistas, por exemplo, todos eles podem acessar o histórico completo daquela pessoa, contando com uma base de dados mais sólida para trabalhar.
A análise de dados pode ser muito mais complexa com um sistema baseado em Inteligência Artificial (IA). Um software de Big Data Analytics, por exemplo, cruza grandes conjuntos de dados para analisar diferentes indicadores, conforme a solicitação feita. Isso envolve conceitos matemáticos e estatísticos bastante complexos, algo inviável de ser feito manualmente.
Por meio da tecnologia, o processo culmina em relatórios e gráficos que indicam potenciais gastos desnecessários no serviço. Não é à toa que a IA é um dos principais pilares da saúde 4.0.
Existem aplicativos desenvolvidos especificamente para otimizar o trabalho das equipes médicas. Neles, médicos e enfermeiros podem registrar as informações de um paciente internado e o app sincroniza automaticamente os dados com a plataforma de gestão.
A operadora, por sua vez, pode monitorar os dados dos tratamentos, inclusive relacionando o desempenho do tratamento a indicadores como:
As análises permitem observar em detalhes quais são os exames realizados e o custo relacionado a cada um deles. Isso se torna uma estratégia ainda mais interessante quando a operadora é capaz de integrar dados provenientes de diferentes lugares, como mostraremos a seguir.
A computação em nuvem é uma das tecnologias fundamentais para qualquer empresa que almeja alcançar a transformação digital. Seja na saúde, seja em outras atividades, o diferencial desse conceito é levar a um ambiente virtual o que antes exigia uma infraestrutura própria da organização para ser realizado.
Bancos de dados, aplicativos, plataformas, serviços e a própria infraestrutura operacional de uma empresa podem ser totalmente hospedadas na nuvem. Consequentemente, surge a possibilidade de integrar dados em tempo real a partir de diferentes lugares.
Na gestão de operadoras de saúde, por exemplo, a cloud é uma solução interessante para centralizar dados de diferentes clínicas, serviços e pacientes. Dentro do mesmo plano, todas as informações podem ser sincronizadas em tempo real para aumentar a capacidade de monitoramento dos dados.
Uma primeira possibilidade é a de realizar o monitoramento dos bancos de dados, até mesmo com IA, como já detalhamos anteriormente. Porém, outra estratégia ainda mais interessante é a análise comparativa dos diferentes grupos de informação.
O desempenho de diferentes clínicas no tratamento de casos semelhantes pode ser bastante esclarecedor. Com base nos indicadores de custo já mencionados, é possível questionar quais critérios estão sendo utilizados para solicitar um exame, por exemplo. Por que a clínica X gera 20% mais gasto com determinados procedimentos, se comparada às outras?
De forma geral, a computação em nuvem reduz custos operacionais para as empresas, mas não se diferencia apenas por isso. As possibilidades que ela cria para a própria gestão automatizada de processos é bem ampla, sobretudo no que diz respeito ao manuseio de grandes volumes de dados (Big Data).
Podemos concluir que a redução das fraudes no plano de saúde é uma tarefa que exige uma abordagem analítica da questão. Porém, isso se torna muito mais viável quando temos as tecnologias certas trabalhando a nosso favor. Então, leve essas ferramentas para sua rotina de gestão. Mitigando os custos com exames desnecessários, você pode conquistar um ótimo retorno sobre esse investimento!
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