[INFOGRÁFICO] Como identificar os desperdícios em plano de saúde? Entenda!

By 24 de setembro de 2019Notícias

identificar os desperdícios do plano de saúdeSaber identificar os desperdícios com plano de saúde corporativo é o primeiro passo para reduzir os gastos da empresa. Afinal, esse benefício é o mais caro e chega a representar cerca de 12% dos custos fixos da organização — em alguns casos, vai até 20%.

Esse cenário é derivado do modelo de remuneração da saúde no Brasil. O chamado fee for service faz com que a taxa de sinistralidade aplicada seja embasada no número de procedimentos solicitados, não por desempenho. Isso significa que cada ação do paciente é paga, o que facilita a ocorrência de fraudes e desperdícios.

Além disso, ano a ano as organiações enfrentam reajustes elevados nos planos empresariais. Para se ter uma ideia, a expectativa é de que a alta média seja quatro vezes maior que a inflação, ou seja, de 17%.

A melhor maneira de evitar esse cenário e reduzir os gastos com o plano de saúde é identificar os desperdícios e criar ações de conscientização e gestão de saúde. É disso que vamos tratar neste post. Continue acompanhando!

Entenda a importância da gestão de planos de saúde

O valor de reajuste dos planos de saúde corporativos e seu custo em relação ao faturamento da empresa já evidenciam por que é importante gerenciar esse aspecto. É necessário ser eficaz, a fim de alcançar resultados positivos. Até chegar a esse patamar, um longo caminho vem sendo traçado pelas companhias.

Muitas delas já repassam parte do custo para os colaboradores. A medida adotada por mais de metade das organizações começou a ser aplicada nos últimos dois anos. Outra ação tomada foi cobrar uma parcela fixa dos dependentes.

Na verdade, esse cenário pode ser melhorado com uma gestão adequada. Primeiro, é importante saber que o aumento nos custos é derivado, especialmente, do uso excessivo dos recursos disponíveis, como terapias, internações, exames, procedimentos e consultas. Essa situação impacta a taxa de sinistralidade dos planos de saúde. Ao inibir fraudes por meio de monitoramento constante e ações de conscientização do beneficiário, é possível diminuir os gastos e seu impacto no faturamento organizacional.

Além disso, trabalhar a prevenção e evitar que a doença se instale é uma maneira de economizar e alcançar outros benefícios. Entre eles estão:

  • aumento da produtividade, já que há menos preocupação e sensação de reconhecimento;
  • criação de diferencial competitivo, porque sua empresa se torna mais atrativa para o mercado de trabalho e retém mais talentos;
  • redução do absenteísmo e presenteísmo, que acontecem quando o colaborador falta ou está apenas de corpo presente, mas mantém sua concentração longe da função;
  • melhoria do clima organizacional, com adoção do bem-estar integral e promoção da saúde em diferentes âmbitos.

Saiba mais sobre o desperdício em planos de saúde

Somente a título de comparação, o Brasil é o país com maior número de exames de ressonância magnética. Segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), são realizados 130 procedimentos desse tipo a cada mil beneficiários. Em países que integram a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), o índice é de 52 a cada mil.

Além dos desperdícios, também é preciso considerar as fraudes. A saúde privada tem impactos de R$20 bilhões por ano devido a esse problema. O levantamento, feito pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) e divulgado em 2019, informou que as perdas corresponderam a 15% das despesas assistenciais em 2016, sendo R$11 bilhões com hospitais e R$9 bilhões com exames.

Em 2017, o IESS divulgou que as fraudes e os procedimentos desnecessários totalizaram R$28 bilhões. Por sua vez, as despesas assistenciais atingiram R$145,4 bilhões. Isso porque a estimativa é que entre 12% e 18% das contas hospitalares tenham itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames sejam dispensáveis.

Além disso, muitas fraudes são cometidas pelos próprios beneficiários. É o caso de emprestar a carteirinha para outra pessoa se consultar e fazer uma solicitação de reembolso indevida. Esses são alguns dos motivos que consomem R$15 a cada R$100 pagos pelos planos aos hospitais, médicos, clínicas e laboratórios.

Esses dados comprovam que a identificação dos desperdícios nos planos de saúde é essencial para garantir sua eficácia. Dessa forma, é possível trabalhar de maneira proativa e implementar ações que visam ao cuidado humanizado e digital, ou seja, high tech em conjunto com high touch.

desperdícios no plano de saúdeConheça 5 dicas para evitar fraudes e identificar desperdícios nos planos de saúde

A compreensão de todos os dados e da situação em que as empresas estão inseridas exige práticas que ajudem a identificar os desperdícios do plano de saúde. Desse modo, é possível evitar fraudes e identificar desperdícios com eficiência. O que fazer? Veja a seguir as 5 dicas que reunimos!

1. Atente-se à taxa de sinistralidade

O modelo fee for service e a falta de regulamentação nos planos de saúde corporativos geram a elevação da taxa de sinistralidade. Ela se refere à contabilização do uso do convênio médico a partir da relação entre os gastos e as receitas da operadora.

Para se chegar ao equilíbrio, é preciso que a frequência de uso dos colaboradores seja compatível com o montante mensal cobrado. Por isso, é preciso fomentar ações de redução da sinistralidade.

Aqui, o foco na prevenção é o principal. Campanhas periódicas e a conscientização dos colaboradores são maneiras de diminuir os gastos. Estimule a realização de checkups frequentes e de exercícios físicos. Lembre-se: ao investir nessas práticas, o risco de doenças causadas por maus hábitos diminui.

2. Conheça a inflação médica

A inflação médica é um fator que interfere no cálculo da sinistralidade e consiste na variação dos gastos da operadora de um ano para outro. De modo geral, os reajustes das mensalidades são justificados por esse motivo, já que ele inclui os custos médicos e hospitalares.

Esse termo também é conhecido como Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH). Para calculá-lo, é preciso saber qual é o Custo Médico-Hospitalar (CMH). Ele é definido a partir das despesas do usuário da empresa. Por isso, considera:

  • gastos para disponibilização de serviços pelo plano de saúde;
  • total de beneficiários.

Na prática, o custo em reais dos procedimentos realizados pelos colaboradores da empresa é dividido pela receita gerada. O resultado é a sinistralidade. O ideal é que seja menor ou igual a 70%. Se ultrapassar esse índice, há o reajuste por VCMH e pela taxa de sinistralidade.

3. Realize auditorias

Um sistema efetivo de auditorias e regulação das contas hospitalares pode contornar outra parte do problema. Vale a pena apostar em visitas aos pacientes internados e verificação das contas. Faça também uma análise dos materiais solicitados, porque muitos estão em excesso e são pedidos sem necessidade.

Em 2017, por exemplo, a Polícia Federal fez uma operação contra fraudes em licitações em nove estados e no Distrito Federal. O motivo era a investigação de um esquema de corrupção que fraudava licitações para adquirir órteses, próteses e outros materiais especiais de custo elevado.

4. Promova ações de conscientização para os colaboradores

A empresa deve promover campanhas de promoção à saúde e treinamentos que mostrem as razões pelas quais os colaboradores devem manter o comportamento ético na hora de usar o plano. O objetivo é evitar desvios e a elevação exagerada da taxa de sinistralidade.

Estabeleça uma comunicação com os profissionais e divulgue políticas e diretrizes para evitar os desperdícios do plano de saúde. Implemente ações de monitoramento constante e use ferramentas de TI para prevenir as fraudes. Entre as boas práticas apresentadas estão:

  • atenção à carência do plano;
  • armazenamento dos exames, para consulta dos profissionais quando necessário, já que não precisam ser repetidos em curto espaço de tempo;
  • cuidado com as consultas agendadas, para evitar as ausências nos horários agendados;
  • aproveitamento do período de retorno definido pelo médico;
  • uso do pronto-socorro apenas em casos de urgência e emergência.

5. Trabalhe com tecnologia e soluções de saúde que favoreçam a gestão integrada

A combinação entre saúde digital e humanizada é primordial para o alcance de bons resultados e para evitar desperdícios no uso dos convênios médicos. Uma possibilidade é usar uma plataforma integrada, que ajudará a reduzir riscos e custos na sua empresa.

Busque por soluções em saúde que atendam a todos os grupos de risco identificados na sua população. Programas de coaching preventivo podem ser direcionados às pessoas que ainda não têm uma doença instalada, mas apresentam fatores de risco ou histórico familiar. Programas de gestão de crônicos podem reduzir as complicações de doenças já instaladas. A saúde mental também merece atenção, uma vez que os transtornos mentais são os campeões quando se fala em causas de afastamento nas corporações.

Com todas essas boas práticas, fica mais fácil identificar os desperdícios do plano de saúde e evitar a alta taxa de sinistralidade. Como resultado há redução de custos e qualidade de vida para os colaboradores.

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