Conheça os principais desafios de gestão na saúde suplementar

By 28 de outubro de 2019Notícias

A saúde suplementar abrange planos e seguros privados na assistência à saúde. Por isso, sua cadeia é composta por operadoras, profissionais e beneficiários. Essa relação parece simples, mas nem sempre acontece dessa forma. Na verdade, há muitos desafios a enfrentar.

Eles estão relacionados, principalmente, à gestão. Tanto empresas quanto operadoras precisam traçar estratégias eficazes, a fim de contribuir para a melhoria dos resultados e da experiência dos usuários. O que fazer?

Existem várias frentes a encarar. Por isso, o melhor é conhecer os principais obstáculos para, então, entender a melhor forma de ultrapassá-los. É o que trazemos neste post.

Que tal saber quais são os desafios a enfrentar? Continue a leitura e descubra!

Atenção primária à saúde e rede hierarquizada

No modelo atual de saúde suplementar, o foco é o tratamento de doenças já instaladas, seja para a cura, seja para a melhoria dos sintomas. O problema é que esse formato implica mais custos, especialmente por conta da cobrança fee for service, ou seja, quanto mais o beneficiário usar o plano, mais caro ele tende a ficar.

Para mudar esse cenário, é preciso investir na medicina preventiva. A ideia é otimizar o acesso aos serviços por meio de um acompanhamento multidisciplinar e uma gestão da saúde integrada.

Essa medida deve diminuir os desperdícios e melhorar os resultados alcançados. A estimativa é que entre 80% e 85% dos problemas sejam solucionados com a atenção primária, segundo a Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS).

A prevenção ainda evita o surgimento de doenças ocupacionais ou agravadas pelo ambiente de trabalho. Esse é o caso das Lesões por Esforço Repetitivo (LER) e dos Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT). Segundo dados do Ministério da Saúde, o aumento de casos foi de 184% entre 2007 e 2016.

Ainda há um aumento no número de obesos no País. A pesquisa Vigitel, do Ministério da Saúde, aponta que 19,8% dos brasileiros estão nessa condição. No que se refere aos brasileiros acima do peso, o índice chega a 55,7%, já com inclusão dos obesos. Todos estão sujeitos a terem doenças relacionadas, como diabetes e hipertensão.

Por fim, é preciso se preocupar com os aspectos mentais, como a síndrome de burnout, ou a fadiga excessiva do trabalhador. Ela afeta 30% dos profissionais, mas pode ser evitada com a atenção primária à saúde.

Essa prática também evita os desperdícios com os exames desnecessários. Para se ter uma ideia, 20% dos investimentos no setor são desaproveitados, de acordo com a Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp).

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) ainda indica que, em 2017, R$28 bilhões foram gastos dessa forma. Nesse cenário, a atenção primária à saúde é um dos principais pilares.

Essa assistência prevê uma atuação regionalizada e contínua, a fim de atender às necessidades da população e integrar ações curativas, preventivas e de promoção à saúde. O objetivo é cuidar das pessoas, mais que tratar doenças ou condições específicas.

Para isso, é oferecido um atendimento abrangente, que vai desde a prevenção e a promoção da saúde até o controle de doenças crônicas. Junto, é preciso trabalhar a rede hierarquizada.

Os serviços são divididos de acordo com seu nível de complexidade e a partir da atenção básica, que é a porta principal de entrada no sistema. Com essa triagem inicial, o usuário tem seu problema solucionado ou encaminhado para a próxima etapa.

Regulação dos prestadores e fornecedores

Regular os prestadores e fornecedores de serviços à saúde é um desafio para as operadoras. O custo é cada vez mais alto devido a diferentes fatores, especialmente o desperdício. Nesse momento, é preciso trabalhar em conjunto com médicos, laboratórios e hospitais.

O propósito é ter mais controle sobre a variação dos custos assistenciais a partir da valorização da qualidade do serviço assistencial. Desse modo, são evitados desperdícios, fraudes e práticas inadequadas.

Para chegar a esse patamar, é necessário firmar um contrato diferenciado, com adoção de novos modelos de remuneração. A Lei 13.303/2014 ajuda nesse sentido, porque fortalece a necessidade de estabelecer prazos e valores dos serviços.

Com isso, os preços são regulados e são impostas regras mínimas para os prestadores de serviço. A melhor forma de alcançar esse objetivo é contar com a tecnologia. Um software de gestão, por exemplo, apresenta os dados dos diferentes setores para subsidiar as tomadas de decisão.

Por sua vez, uma plataforma que conta com recursos de inteligência artificial e Business Intelligence (BI) reúne os dados e os compara com variáveis de validação predeterminadas. A partir disso, os exames e os procedimentos desnecessários são evitados devido ao melhor gerenciamento das informações.

Existência de novas regras de precificação e ajuste

O modelo de cobrança fee for service faz o custo assistencial subir cada vez mais, especialmente de acordo com a idade. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil está no 4º lugar mundial de despesas pagas por seguros ou planos privados.

A melhor forma de melhorar o cenário é ajustar a precificação à realidade demográfica. Além disso, o reajuste deve se basear no preço-teto, com possibilidade de abertura acima desse limite, desde que haja justificativa embasada em avaliação técnica.

O equilíbrio desses fatores passa por considerar estatísticas passadas e futuras. Entre elas, estão custos médios por evento, média de indicadores do mercado, frequência de uso e mais. Ao identificar essas questões, você:

  • percebe como está o mercado e adota preços condizentes;
  • sabe quais resultados foram alcançados com a carteira de clientes;
  • compara os dados passados com as perspectivas futuras.

Nesse processo, considere a quantificação e valoração de alguns aspectos importantes, como:

  • previsão de reajustes;
  • abertura de canais de atendimento;
  • alterações no perfil populacional;
  • geração de novos custos de judicialização;
  • variação de custos médicos e hospitalares;
  • investimentos em estruturas para prevenção de riscos e doenças.

Todos esses fatores ajudam na precificação, mas eles nunca devem ir além do que é compatível com o mercado. Caso contrário, a tendência é de perda de beneficiários, já que a capacidade de pagamento deles se mantém.

Combate às fraudes

Um estudo da consultoria PwC Brasil com o IESS indicou que as fraudes custam aproximadamente R$20 bilhões por ano às operadoras de saúde. O motivo é a falta de mecanismos de controle e monitoramento transparente, situação que prejudica as interações entre os participantes do setor.

Isso ainda prejudica o atendimento e a qualidade dos serviços prestados. Isso porque um levantamento do IESS aponta que entre 12% e 18% das contas hospitalares têm itens indevidos e entre 25% e 40% dos exames são desnecessários.

Para evitar, o recomendado é trabalhar a gestão de riscos. A ANS já regulamentou o compartilhamento desses parâmetros, a fim de trazer segurança jurídica, proteção aos beneficiários e transparência para as relações.

Sem esses critérios, há tendência de fraudes, porque os sistemas de precificação de insumos e serviços são pouco transparentes. Com isso, existe uma dificuldade maior para comparar e controlar custos em todas as etapas.

O que fazer? A modernização dos sistemas de pagamento é uma alternativa. A premiação à eficiência e ao desfecho clínico do paciente são prerrogativas essenciais.

Ao mesmo tempo, os desperdícios e a contratação de exames desnecessários devem ser punidos. Da mesma forma, as reinternações e as falhas assistenciais que geram agravamento dos quadros clínicos.

Existem diferentes tipos de fraudes. As principais são:

  • omissão de doença preexistente na declaração de saúde;
  • uso de identidade do beneficiário por outra pessoa para aproveitar o plano;
  • aumento indevido no pedido de reembolso;
  • informação de serviço diferente do executado para obter a cobertura do convênio;
  • declaração indevida de uso de materiais médicos, seja na quantidade, seja na qualidade dos itens;
  • prolongamento da duração da internação para aumentar as diárias;
  • pagamento de comissão ao profissional por fornecedores para haver o uso de medicamentos específicos;
  • judicialização de um procedimento não coberto, a fim de fazer a operadora pagar (esse caso, médico e advogado recebem comissões de distribuidores e fornecedores).

Além disso, utilizar a tecnologia a favor da gestão de riscos é uma maneira de controlar os dados com precisão e perceber se algum comportamento suspeito é repetido com frequência. A partir disso, é possível executar uma auditoria, por exemplo.

Uma plataforma de saúde suplementar integrada é outra opção. Ela sinaliza a situação da população, identifica quais dos problemas são crônicos ou estão em faixas de risco e o que é possível fazer para gerenciá-los de maneira adequada.

Mudanças nos modelos de remuneração

Operadoras de saúde e prestadores de serviço devem firmar um contrato diferenciado, que sinalize os riscos de forma correta. Aqui, devem estar incluídos os perigos atuariais — assumidos pelas empresas que fornecem o plano — e assistenciais — que fazem parte dos médicos.

Com esse novo sistema, o fee for service deve ser modificado. A ideia é priorizar a qualidade do atendimento e dos resultados, em vez da quantidade de procedimentos executados. O cuidado é evitar o engessamento da atuação dos profissionais, a fim de garantir o melhor tratamento possível aos beneficiários.

Para garantir um bom modelo de remuneração, é preciso usar indicadores adequados. Não existem fórmulas únicas e aplicáveis a todos os modelos de negócio. É preciso criar uma estratégia para aperfeiçoar as práticas executadas.

O objetivo é identificar os prestadores de referência, oferecer serviços de qualidade e saber se há gasto adicional com algum hospital específico. Para isso, os principais indicadores são:

  • taxa de ocupação;
  • duração média da estada;
  • taxa de infecção;
  • tempo de espera do paciente;
  • taxa de readmissão;
  • margem operacional;
  • satisfação do paciente.

Com o objetivo de colocar esses indicadores em prática, é preciso mudar a cultura organizacional. Assim, todos se mantêm engajados em prol do mesmo propósito. Além disso, usar uma solução tecnológica é uma forma de coletar os dados, compará-los a outros e interpretá-los, para obter insights.

Eficiência dos atendimentos

A falta de qualidade nas equipes de saúde gera um alto número de reclamações na ANS. Com isso, a agência suspende a venda de planos e divulga a lista com frequência. Se as queixas diminuírem, é possível voltar a comercialização ao normal.

Ainda assim, as operadoras são líderes no ranking de reclamações do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). O índice em 2018 chegou a 30,2%. Os principais motivos foram: reajuste abusivo, especialmente dos planos coletivos, que não sofrem limitações da ANS.

Para reverter esse cenário, é preciso gerenciar os riscos da saúde suplementar. Conheça o perfil do público-alvo, negocie com prestadores e faça uma precificação justa. Além disso, existem outras práticas importantes:

  • controle os processos — reveja as etapas executadas e atente-se às regras dos planos e ao perfil dos beneficiários para direcionar as atividades;
  • elabore ações voltadas para cada segmento de clientes — informe e conscientize os usuários para aperfeiçoar a abordagem e a comunicação;
  • padronize processos — avalie demandas administrativas e essenciais para efetivar uma gestão mais fluida e evitar perdas derivadas de atividades manuais, como o credenciamento de médicos.

Inovação

Todos os negócios atuais precisam trabalhar esse critério. Aqui, é importante destacar que inovar nem sempre é criar algo diferente, e sim realizar um processo de forma diversa e mais simples.

Nessa empreitada, uma plataforma integrada, com recursos de saúde 4.0, é a ferramenta ideal para reduzir custos e riscos. Com ela, você gerencia crônicos, ajuda a controlar os transtornos emocionais, implementa um suporte digital e tem acesso à modelagem preditiva, a fim de projetar o maior gasto.

Ao mesmo tempo, você trabalha com a população de risco para amenizar os sintomas já sentidos ou evitar o surgimento de complexidades, que prejudicam a qualidade de vida. Perceba que a ideia da inovação na saúde suplementar é enfatizar a prevenção, a gestão de riscos e as condições crônicas.

Por isso, vale a pena que médicos e operadoras dialoguem para chegar a um consenso e estabelecer o engajamento necessário. Cabe ao profissional se manter atualizado com as dificuldades e os desafios para prestar o melhor atendimento possível. É assim que a inovação surge no dia a dia.

Todos esses pontos ajudam a implementar uma gestão mais efetiva e com resultados atrativos. É por isso que vale a pena otimizar as ações de saúde suplementar. Desse modo, você tem o apoio necessário para atuar de maneira eficiente e adequada às necessidades dos beneficiários.

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