Autorização de Uso e Divulgação de Informações

Eu autorizo a Sharecare, Inc., suas subsidiárias, incluindo a Healthways Brasil Serviços de Consultoria Ltda., seus cessionários, licenciados e representantes legais (“Sharecare”) a receber meus dados pessoais de saúde a serem fornecidos pelo empregado responsável pelo meu plano de saúde em grupo; meu plano de saúde; todas as companhias seguradoras e/ou quaisquer prestadores de serviços de saúde (incluindo, sem limitação, todos os médicos, grupos de médicos, hospitais, instalações de enfermagem, farmácias e outros prestadores de serviços (cada um “Empresa Autorizada”).

1. Informações a serem utilizadas e divulgadas. Eu autorizo e permito que cada Empresa Autorizada divulgue à Sharecare cópias digitais ou físicas de todas e quaisquer informações registradas, inclusive divulgação verbal de informações relacionadas, a meu respeito (as “Informações Protegidas”) incluindo, por exemplo, mas não se limitando ao seguinte: informações de seguro, demandas e registros de pagamento, extratos de contas, faturas, cobranças, registros médicos, diagnósticos e informações de tratamentos, autorização para tratamento, planos de tratamento, relatórios laboratoriais, resumos de alta, formulários de entrada de pacientes, ou quaisquer outros papéis ou informações relacionadas a qualquer tratamento, exame, períodos ou estadias de internação, confinamento, diagnósticos ou outras informações relacionadas e referentes às minhas condições físicas ou mentais ou referentes ao pagamento ou reembolso de custos relacionados.
2. Quem Poderá Divulgar as Minhas Informações. Eu autorizo cada Organização Autorizada que possua registros relevantes para o propósito descrito abaixo a divulgar informações à Sharecare.
3. Quem Poderá Receber as Minhas Informações. Eu entendo que a Sharecare poderá utilizar e divulgar minhas informações para os propósitos descritos neste formulário.
4. Objeto. Minhas informações poderão ser utilizadas e divulgadas para serviços a mim prestados pela plataforma de saúde e bem-estar da Sharecare e outros serviços relacionados da Sharecare e/ou outras empresas com as quais a Sharecare tenha um contrato para prestar serviços. Esta liberação autoriza qualquer Organização Autorizada a liberar a totalidade dos meus registros não excluídos, de acordo com as leis aplicáveis, na medida necessária para cumprir o objetivo da divulgação.
5. Revogação. Eu entendo que posso revogar esta autorização a qualquer tempo, conforme informado pela Organização Autorizada em seu Aviso de Práticas de Privacidade, mas que minha revogação não afetará quaisquer utilizações ou divulgações de Informações Protegidas pela Sharecare e/ou Organização Autorizada anteriores ao recebimento da minha revogação.
6. Término. Eu entendo que essa autorização expirará seis (6) meses após o último evento dentre o: (i) término da minha utilização dos serviços da Sharecare; e (ii) término do meu relacionamento com a Organização Autorizada. O término não afetará quaisquer usos ou divulgações das Informações Protegidas pela Sharecare e/ou uma Organização Autorizada antes do término.
7. Outros. Eu entendo que: (a) não tenho qualquer obrigação de assinar esta autorização e a Organização Autorizada não condicionará tratamento, pagamento, adesão a um plano de saúde, ou a elegibilidade a benefícios à minha assinatura neste formulário, exceto quando a liberação de informações sob esta autorização for exigida por um plano de saúde durante a inscrição inicial, minha participação em uma pesquisa ou quando o tratamento for fornecido apenas com a finalidade de divulgá-lo a um terceiro, tal como quando relacionado ao exercício profissional, e tiver sido realizado a pedido do meu empregador; (b) se eu não assinar esta autorização, determinados produtos e serviços da Sharecare poderão não ser disponibilizados para mim; (c) estou especificamente autorizando a liberação de informações e registros que podem ser protegidos por leis ou regulamentos federais; (d) qualquer uma das minhas informações que seja liberada de acordo com esta autorização pode deixar de ser protegida por regras de privacidade, se o(s) destinatário(s) não estiverem obrigados a cumprir tais regras; (e) a divulgação das Informações Protegidas para a Sharecare pode resultar em remuneração a ser paga à Sharecare; (f) esta autorização também inclui poderes para copiar e examinar todas e quaisquer Informações Protegidas e para discutir as Informações Protegidas com a Sharecare; e (g) uma cópia digital ou física desta autorização pode ser usada no lugar e com a mesma força e efeito que a via original.

Ao clicar no botão “Aceito”, reconheço que estou assinando esta autorização com a intenção de que ela seja legalmente vinculativa e tenha o mesmo efeito.