Eu autorizo a Sharecare, Inc., suas subsidiárias, incluindo a Healthways Brasil Serviços de Consultoria Ltda., seus cessionários, licenciados e representantes legais (“Sharecare”) a receber meus dados pessoais de saúde a serem fornecidos pelo empregado responsável pelo meu plano de saúde em grupo; meu plano de saúde; todas as companhias seguradoras e/ou quaisquer prestadores de serviços de saúde (incluindo, sem limitação, todos os médicos, grupos de médicos, hospitais, instalações de enfermagem, farmácias e outros prestadores de serviços (cada um “Empresa Autorizada”).
- Informações a serem utilizadas e divulgadas. Eu autorizo e permito que cada Empresa Autorizada divulgue à Sharecare cópias digitais ou físicas de todas e quaisquer informações registradas, inclusive divulgação verbal de informações relacionadas, a meu respeito (as “Informações Protegidas”) incluindo, por exemplo, mas não se limitando ao seguinte: informações de seguro, demandas e registros de pagamento, extratos de contas, faturas, cobranças, registros médicos, diagnósticos e informações de tratamentos, autorização para tratamento, planos de tratamento, relatórios laboratoriais, resumos de alta, formulários de entrada de pacientes, ou quaisquer outros papéis ou informações relacionadas a qualquer tratamento, exame, períodos ou estadias de internação, confinamento, diagnósticos ou outras informações relacionadas e referentes às minhas condições físicas ou mentais ou referentes ao pagamento ou reembolso de custos relacionados.
- Quem Poderá Divulgar as Minhas Informações. Eu autorizo cada Organização Autorizada que possua registros relevantes para o propósito descrito abaixo a divulgar informações à Sharecare.
- Quem Poderá Receber as Minhas Informações. Eu entendo que a Sharecare poderá utilizar e divulgar minhas informações para os propósitos descritos neste formulário.
- Objeto. Minhas informações poderão ser utilizadas e divulgadas para serviços a mim prestados pela plataforma de saúde e bem-estar da Sharecare e outros serviços relacionados da Sharecare e/ou outras empresas com as quais a Sharecare tenha um contrato para prestar serviços. Esta liberação autoriza qualquer Organização Autorizada a liberar a totalidade dos meus registros não excluídos, de acordo com as leis aplicáveis, na medida necessária para cumprir o objetivo da divulgação.
- Revogação. Eu entendo que posso revogar esta autorização a qualquer tempo, conforme informado pela Organização Autorizada em seu Aviso de Práticas de Privacidade, mas que minha revogação não afetará quaisquer utilizações ou divulgações de Informações Protegidas pela Sharecare e/ou Organização Autorizada anteriores ao recebimento da minha revogação.
- Término. Eu entendo que essa autorização expirará seis (6) meses após o último evento dentre o: (i) término da minha utilização dos serviços da Sharecare; e (ii) término do meu relacionamento com a Organização Autorizada. O término não afetará quaisquer usos ou divulgações das Informações Protegidas pela Sharecare e/ou uma Organização Autorizada antes do término.
- Outros. Eu entendo que: (a) não tenho qualquer obrigação de assinar esta autorização e a Organização Autorizada não condicionará tratamento, pagamento, adesão a um plano de saúde, ou a elegibilidade a benefícios à minha assinatura neste formulário, exceto quando a liberação de informações sob esta autorização for exigida por um plano de saúde durante a inscrição inicial, minha participação em uma pesquisa ou quando o tratamento for fornecido apenas com a finalidade de divulgá-lo a um terceiro, tal como quando relacionado ao exercício profissional, e tiver sido realizado a pedido do meu empregador; (b) se eu não assinar esta autorização, determinados produtos e serviços da Sharecare poderão não ser disponibilizados para mim; (c) estou especificamente autorizando a liberação de informações e registros que podem ser protegidos por leis ou regulamentos federais; (d) qualquer uma das minhas informações que seja liberada de acordo com esta autorização pode deixar de ser protegida por regras de privacidade, se o(s) destinatário(s) não estiverem obrigados a cumprir tais regras; (e) a divulgação das Informações Protegidas para a Sharecare pode resultar em remuneração a ser paga à Sharecare; (f) esta autorização também inclui poderes para copiar e examinar todas e quaisquer Informações Protegidas e para discutir as Informações Protegidas com a Sharecare; e (g) uma cópia digital ou física desta autorização pode ser usada no lugar e com a mesma força e efeito que a via original.
Ao clicar no botão “Aceito”, reconheço que estou assinando esta autorização com a intenção de que ela seja legalmente vinculativa e tenha o mesmo efeito.
